Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)

Resistência Vascular Pulmonar em Pacientes com Hipertensão Pulmonar. Utilização da Prova de Oxigênio.

As Diretrizes sobre HAP seguidas pela SBC foram elaboradas no 3^ro Consenso realizado em Veneza em 2003.

• Define-se HAP como a elevação da pressão sistólica da artéria pulmonar acima de 30 mmHg (média acima de 25 mmHg) em repouso e sistólica acima de 35 mmHg (média acima de 30 mmHg) durante o exercício;
• A classificação clássica de HAP primária e secundária foi substi-tuída por outra classificação que leva em conta a etiologia e a orientação terapêutica;
• Destaca a importância da SIMPLIFICAÇÃO metodológica das técnicas não invasivas para o diagnóstico e estratificação da HAP.

Classificação

Resistência Vascular Pulmonar (RVP)

A RVP pode ser definida como o gradiente pressórico transpul-monar dividido pelo fluxo (RVP = PSAP – PCP / Qp) ¹

A resistência é diretamente proporcional a 8 vezes o comprimento do vaso e a viscosidade do sangue e inversamente proporcional à quarta potência do raio do vaso (R = 8 . L .  /  . r 4) ²

O valor normal da RVP é ≤ 2,0 UW ³ (mmHg/l/min)

1. Lei de Ohm;
2. Lei de Poiseuille;
3. UW = unidade Wood. 1 UW = 80 dynas.s.cm-5.

Abbas publicou, em 2003, um trabalho correlacionando os dados hemodinâmicos com parâmetros obtidos pelo eco Doppler para o cálculo da RVP.

Aferindo apenas a velocidade de regurgitação tricúspide e a inte-gral da velocidade do fluxo na via de saída do VD (gradiente pres-sórico / fluxo volumétrico) obteve excelente correlação e elabo-rou a seguinte equação de regressão:

RVP = V_RT / VI_(VSVD). 10 + 0,16

RVP: resistência vascular pulmonar; V_RT: velocidade da regurgitação tricúspide; VI_(VSVD): integral da velocidade do fluxo da via de saída do VD.

Abbas AE, et al. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. JACC 2003, 41:1021-1027

Objetivo

Determinar, em pacientes portadores de HAP, a resistência vascular pulmonar com ecocardiografia Doppler.

Avaliar o efeito vasodilatador do O2 ministrado durante 5-10 minutos, verificando a resposta obtida.

Material

• 20 pacientes portadores de HAP, 14 do sexo feminino, 6 do sexo masculino. Média etária: 67,19 ± 15,08 anos (variação: 38-86 anos);
• 7 pacientes portadores de valvopatia mitral (35%);
• 5 pacientes portadores de HAP idiopática (25%);
• 4 pacientes apresentavam tromboembolismo pulmonar (20%);
• 3 pacientes portadores de curto-circuito congênito (15%);
• 1 paciente com fibrose pulmonar intersticial (5%).

Métodos

Foram aferidos, por ecodopplercardiografia:

• Áreas sistólica e diastólica do ventrículo direito (VD);
• Fluxo valvar tricúspide, com Doppler contínuo;
• Fluxo da via de saída do ventrículo direito, com Doppler pulsátil.

Com oxímetro digital, foi aferida a saturação de O2 (SatO2)

As áreas do VD foram obtidas em condições basais.

Os fluxos valvares foram obtidos antes e após administração de O2 puro, 5 l/min, durante 5 a 10 minutos.

Em todos os pacientes foi realizado o ecocardiograma completo.

Com os dados obtidos, foram calculados:

• Tempo de aceleração pulmonar (TAC);
• Integral da velocidade do fluxo pulmonar (VIVSVD);
• Tempo de ejeção do ventrículo direito (TEVD);
• Velocidade da regurgitação tricúspide (VRT);
• Gradiente de regurgitação tricúspide (GRT);
• Resistência vascular pulmonar (RVP);
• Índice de Tei do ventrículo direito (TeiVD);
• Porcentagem de variação das áreas do VD (%AreaVD);
• Porcentagem de diminuição da VRT;
• Porcentagem de diminuição da RVP.

Análise estatística:

Em todos os parâmetros aferidos antes e após a utilização do O2 foi utilizado o teste “t” para amostras pareadas.

A equação de correlação linear foi utilizada para comparar:

• Gradiente de regurgitação tricúspide com o índice de Tei do VD (TeiVD);
• GRT com porcentagem de variação da área ventricular direita (%AreaVD);
• GRT com RVP em condições basais e após administração de O2.

O nível de significância foi de 5% (p<0,05).

Resultados

Amarelo – Valvopatia Vermelho – TEP Verde – Curto Circuito Azul – Idiopática Branco – Fibrose Pulm.

Comentários

1. A determinação da RVP com ecocardiografia Doppler é um método de simples realização que reproduz com bastante fideli-dade os dados obtidos com o cateterismo cardíaco;
2. Notamos a diminuição significativa do G_RT e da RVP após administração de O₂ reproduzindo os achados hemodinâmicos observados na literatura¹;
3. Houve correlação significativa entre o G_RT e a função ventricular direita (Tei_VD e %Area_VD), corroborando o conceito de que à deterio-ração da função do VD corresponde o grau de HAP;
4. A resposta ao efeito vasodilatador do O₂ não conseguiu separar claramente os pacientes agrupados por patologias, mas mostrou que a maioria dos pacientes valvopatas apresentou resposta reativa;
5. A correlação entre o G_RT e a RVP antes e após administração de O₂ mostra claramente a diminuição dos parâmetros a níveis consi-derados aceitáveis¹ (RVP < 2,0 e G_RT ≤ 50 mmHg).

1.- Chen JM. Reevaluating the significance of pulmonary hypertension before cardiac transplantation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997, 114:627-634.

Conclusões

A ecocardiografia Doppler é um método SIMPLES, prático e de fácil realização para estimar a RVP em pacientes com HAP, per-mitindo a pré-seleção para realização de procedimentos terapéu-ticos.

A prova de O₂ é de simples realização e esclarece a resposta funcional na maioria dos pacientes, mesmo sem a utilização de outros métodos (nitroprussiato, óxido nítrico).

A avaliação da função ventricular direita é de fundamental im-portância para o prognóstico e evolução dos pacientes portado-res de HAP, devendo ser sempre correlacionada com o nível pres-sórico ventricular direito (G_TR).

A aferição da RVP associada à pressão ventricular direita (G_TR) permite separar os pacientes portadores de HAP em grupos de risco e avaliar a resposta vasodilatadora do O₂ (isto aplica-se, também, ao emprego de outros métodos).

Créditos

Resistência Vascular Pulmonar em Pacientes com Hipertensão Pulmonar. Utilização da Prova de Oxigênio.

Thiago Boschilia, Rachel Luz Capuano, Marcos Aparecido de Moraes, Jan Johann Reinel de Castro, Ivana Siqueira Mauro, Marcelo Duarte Cortese, Walter Moras Jr, Nathan Herskowicz, José Maria Del Castillo.

Hospital Bandeirantes.